HAOYISHENG导语

。儿童严重过敏反应的综合诊治中，除了肾上腺素的使用，还包括哪些内容呢？

儿童严重过敏反应在儿科急诊中发生率高，是一线儿科医生需要熟练掌握的临床急症。据悉，0.65%~2%的严重过敏反应是致命性的。每年每万人中有1~3人因此丧生。-年美国发生32例由食物诱导的致死性严重过敏反应，死亡年龄分布于2~33岁。多数病例都发生了严重的急性支气管痉挛(96%)。

在《你还在将激素作为严重过敏的首选吗？》一文中，我们强调肾上腺素作为一线用药的使用必须及时、规范；无论是容量复苏、雾化吸入支气管舒张剂，还是抗组胺治疗药、糖皮质激素等都是肌肉注射肾上腺素的辅助治疗。那么，儿童严重过敏反应的综合诊治中，除了肾上腺素的使用，还包括哪些内容呢？

本文主要基于欧洲变态反应学及临床免疫学会（EAACI）及英国复苏理事会（ResuscitationCouncilofUK）颁布的儿童严重过敏反应指南。

一、严重过敏反应的初步处理

严重过敏反应一旦高度疑诊，应建立在一般的基础生命支持上，快速评估以下方面：即气道（Airway,A）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、意识状态（Disability）、暴露及查体（Exposure）五个方面。这一点与儿科急救的ABCDE评估是一致的，我们姑且称之为“五星评估”。

图一：儿科急症的“五星评估”法（图片来源于网络）

“五星评估”法在美国急诊广为接受，可以最大程度地帮助施救者聚焦于对生命最具威胁的临床问题。

图二：儿科急症的“五星评估”法具体操作评估内容（图片来源于网络）

“五星评估”法要点总结：

包括：气道、呼吸、循环、意识和暴露；

几乎适用于所有的病人（成人和儿童均适用），心跳骤停患儿除外；

当怀疑或确定患儿存在致命性疾病或外伤时实施；

评估和干预应该是连续而不间断的，直到患儿病情稳定；

优先处理危及生命的征象；

救命的干预措施不需要确切的诊断；

出现变证时应该重新评估。

二、针对儿童严重过敏反应处理

图三：来源于英国复苏理事会（ResuscitationCouncilofUK）指南

一旦疑诊儿童发生严重过敏反应，应对过敏反应进行初步分级：

图四：严重过敏反应的分级（参考文献2）

一旦怀疑严重过敏反应发生，尽量不要让患儿坐起或站立，此时应立即让患儿平躺，抬高双腿，以保证回心血量。

值得特别指出的是，严重过敏反应如果累及循环系统，突然坐起或站立可能导致患儿突发心跳骤停。

而对于累及呼吸系统的患儿，可能无法忍受平躺，这时候可以取患儿舒适的体位，保持下肢抬高。

对于有自主呼吸但昏迷的患儿，应采用侧卧位，防止误吸。

若患儿已发生心跳呼吸骤停，需立即开始心肺复苏（CRP），并确保尽快获得高级生命支持。

三、肾上腺素

图五：肾上腺素肌肉注射（图片来源于网络）

在《你还在将激素作为严重过敏的首选吗？》中，我们详细介绍了肾上腺素的使用方法及注射部位的选择。肾上腺素肌注比皮下注射迅速而有效，大腿前外侧肌肉注射比三角肌注射迅速而有效，因此肾上腺素首选的使用方法为：大腿前外侧肌肉注射。不同年龄段用法如下：

肾上腺素：1:0（原液）

通用：0.01mg/kg，最大量0.5mg;

分年龄段：

小于6岁：0.15mg；

6到12岁：0.3mg；

大于12岁：0.5mg；

如有需要，可每5分钟重复1次；

四、扩容（循环系统）

儿童严重过敏反应，多有累及循环系统，导致心动过速及动脉血压降低。因此，在强调肾上腺素的一线治疗初步处理后，液体复苏同样需要重视。

扩容可以用晶体溶液也可以用胶体溶液，起始量为20ml/kg，在10-20分钟内快速滴入，必要时可以重复使用。

如果输液量已经超过40ml/kg，要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药静脉维持，但最好具备有创血压监测及通气支持。

五、吸入β2受体激动剂（呼吸系统）

有研究表明，多数死亡病例都发生了严重的急性支气管痉挛(96%)。因此，雾化或干粉吸入β2受体激动剂能辅助治疗由严重过敏反应引发的支气管痉挛。

但有学者指出，当急性支气管痉挛发生时，仅仅通过雾化或干粉吸入这些药物很难达到气道，因此强调全身反复足量使用肾上腺素，直到患儿复苏，也就是说，肾上腺素仍是一线治疗的首选。

此外，应及时给予高流量吸氧，对于有呼吸系统症状或低血压的严重过敏反应患儿，都应该积极氧疗。

六、H1受体拮抗剂

如果患儿暴露于过敏原或出现过敏反应，应及早使用H1受体拮抗剂。然而，H1受体拮抗剂对严重过敏反应的作用并不确切（B级证据）。也就是说，H1受体拮抗剂主要用于临床观察，不应因此延迟或影响肾上腺素的使用。

H1受体拮抗剂可缓解皮肤黏膜搔痒或潮红、血管神经性水肿等症状，但不能防止或减轻呼吸道阻塞及低血压等情况。且H1受体拮抗剂起效缓慢，对严重过敏反应的作用并不确切，故不主张将抗组胺药作为过敏性反应的初始治疗。因此，建议H1受体拮抗剂作为出院带药的序贯治疗。

理想的抗组胺药应该是液体的，快速起效，无镇静作用，且持续时间长。目前，苯海拉明或氯苯那敏是唯一能用于静脉途径的抗组胺药。

图五：抗组胺药在严重过敏反应中的治疗作用.来源于（参考文献2）

七、糖皮质激素及其他

不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗！原因是糖皮质激素起效不够快，尚无证据证实糖皮质激素能降低迟发反应的危险。

但糖皮质激素有非特异性抗过敏抗休克作用，有助于预防或减少进一步的过敏反应。虽然不作为首选的抢救措施，但可以作为二线治疗药物使用，氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。

图六：氯苯那敏及氢化可的松的使用（参考文献1）

成人严重过敏反应还可以选用H2受体拮抗剂及胰高血糖素，但儿童群体尚未获得充分证实。

八、观察及进一步治疗

严重过敏反应患儿若早期发现并及时处理，多数症状可很快缓解，但肾上腺素的作用消失后症状可能重现，部分严重过敏反应的患儿（约l%~20%）可有双相反应，2次反应的间隔时间在1~72h，目前无可靠的预测迟发相反应的指标。

浙江大医院急诊科叶盛主任建议：有皮肤表现者，至少观察4小时；有呼吸系统异常者，至少观察6小时；有循环系统异常者，至少观察24小时，可考虑入ICU。

观察期结束后，应充分告知过敏反应患儿有再发可能，告知可能的双相反应。建议出院后继续服用抗组胺药及口服激素3天，如出现可疑过敏反应，应及时复诊。

1.YTse,GRylance.Emergencymanagementofanaphylaxisinchildrenandyoungpeople:newguidancefromtheResuscitationCouncil(UK).ArchDisChildEducPractEd;94:97–.

2.A.Muraro,G.Roberts,A.Clark,etal.TheManagementofAnaphylaxisinChildhood：PositionPaperoftheEuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology.Allergy;62:-8（儿童严重过敏反应的处理：欧洲变态反应学及临床免疫学会指南，医院变态反应科青曼丽译，尹佳审校）

3.李玲.儿童严重过敏反应的快速识别与早期处理.临床医药文献杂志，;28:-6

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关于儿童抗菌药物使用问题，总是有那么多话题。每年儿童急诊病例近1/4源于抗菌药物使用的不良反应。而在儿童抗菌药物使用过程中10%的孩子出现的是过敏反应。这些病例的诊断大多基于病史采集而缺乏全面的过敏检查。你真的相信这些可怕的数据吗？窄谱抗菌药物无奈被「嫌弃」，广谱抗菌药物涉嫌被「滥用」，儿童抗菌药物过敏问题真有那么严重吗？

因此，来自意大利的Esposito学者探究了儿童抗菌药物使用与过敏反应的真实联系，旨在指导临床医生建立合理诊断过敏流程以及更好的使用抗菌药物。相关研究结果发表在年10月的IntJAntimicrobAgents杂志。

多数情况下儿童使用抗菌药物后出现的不良反应均被归咎于抗菌药物，但事实上经过充分过敏筛查试验，只有很少一部分人对抗菌药物过敏。病史记录的儿童抗菌药物过敏率明显低于父母代诉的情况，临床上诊断抗菌药物过敏反应阳性的发生率更低。原因就是呕吐、腹泻、特发性反应以及疾病本身的症状或体征均被指向抗菌药物。当病毒感染后使用抗菌药物会伴发皮疹，抗菌药物又首当其冲。

根据服用药物时间及症状的出现，过敏反应分为两大类：速发型过敏反应及迟发型过敏反应。前者在服药1小时内出现症状，由IgE介导产生，即I型超敏反应。而迟发型过敏反应在服药1小时候后出现症状，由T淋巴细胞介导，包括II、III、IV型超敏反应。

速发型过敏反应最常见的临床症状是荨麻疹、血管性水肿和过敏反应。这些过敏反应程度呈剂量依赖性，虽然临床上不常见小剂量抗菌药物导致严重不良事件。过敏反应的发生率与药物的使用频率及药物分子特征有关。

II型超敏反应为14～36小时或7～14天后出现血细胞减少，青霉素和头孢菌素可致贫血。III型超敏反应是抗原抗体复合物沉积于细胞或组织，表现为血清病、血管炎和药物热，常见于阿莫西林、头孢克洛和复方新诺明。IV型超敏反应发生在48～96小时或2周后，服用磺胺类和四环素类药物出现接触性皮炎、Stevens-Johnson综合征、毒性表皮松解症和药物介导的超敏反应综合征。

β-内酰胺类是儿童常处方的抗菌药物，尤其是青霉素和头孢菌素，最常导致IgE或T细胞介导的过敏反应。基于以下几步诊断β-内酰胺类过敏：详尽的病史、实验室检查及皮肤测试。对于速发型过敏反应，体外IgE检测是候选的快速检测方法。但该法的敏感性最高只有25%。迟发型过敏反应及IgE检测阴性的速发型过敏反应均需进行皮肤测试。

当可疑过敏原为阿莫西林、头孢菌素或克拉维酸，有必要进行皮肤测试。皮肤测试的敏感性不仅受β-内酰胺类的影响，还受过敏反应类型影响。IgE介导的过敏反应皮肤测试敏感性比T细胞介导的高。粒细胞活化试验、淋巴细胞转化试验等体外试验可分别用于诊断β-内酰胺类速发型及迟发型过敏反应。

药物激发试验（DPTs）可用于评估病史可疑、临床症状明显但皮肤测试及实验室试验阴性的病例，尤其是迟发型过敏反应。医院内进行，且必须有相关专家在场指导控制以避免严重不良事件发生。当主要表现为IgE介导的过敏反应且无其它药物可供选择时，可对患儿行脱敏疗法，短期内增加药物剂量直到耐受治疗剂量。该疗法必须在院内由训练有素的医生执行。

青霉素和头孢菌素结构的高相似性（β-内酰胺环）导致了两者的交叉反应，但由于两者侧链的差异性，在大多数情况下并无交叉反应。侧链相似的青霉素G和头孢噻吩、头孢噻啶之间存在交叉反应，氨苄西林、阿莫西林与一代头孢和头孢克洛、头孢丙烯等二代头孢亦如此。其他二代、三代、四代头孢侧链与青霉素的差异大，不存在交叉反应风险。

非β-内酰胺类过敏并不常见，皮肤及皮内测试并未通过认证。诊断非β-内酰胺类过敏的金标准是DPT。脱敏疗法效果亦有待进一步探究。

大环内酯类

大环内酯类在儿科被广泛使用，但其不良反应事件发生率比较低，出现不良反应的临床表现亦比较轻。阿奇霉素引起过敏反应的风险大于克拉霉素。过敏筛查工作包括皮肤测试、血清特异性IgE检测及DPT。大环内酯类之间存在交叉反应。

磺胺类

有0.2～2.2%的病例可疑对磺胺类过敏。基于其它药物的高有效性、安全性及耐受性，临床上较少选择磺胺类。磺胺甲噁唑-甲氧苄啶常用于预防尿路感染或免疫功能低下患者的机会性感染，由于该药价格低，在发展中国家常用于各种感染。其引起的过敏反应常为迟发型过敏反应。

糖肽类

治疗革兰阳性菌感染常用到糖肽类。万古霉素常有不良反应，最常见的是「红人综合征」，快速静滴万古霉素时，出现瘙痒、红斑、低血压和血管性水肿等特征性症状。红人综合征并非真正意义上的过敏反应，而是药物介导的肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒形成的伪变态反应。

氨基糖苷类

氨基糖苷类可导致速发型过敏反应及迟发型过敏反应。皮肤测试可用于筛查速发型过敏反应患者，PDT同样适用。

喹诺酮类

在儿科使用喹诺酮类越来越多，尤其在治疗囊性纤维化方面，这也是导致该类过敏反应事件增加的原因。此类抗菌药物导致的迟发型过敏反应较常见，在成人可观察到对β-内酰胺类超敏反应的人群易于对氟喹诺酮类过敏。过敏诊断的方式包括体外试验及DPT，DPT最常用且结果最可靠。

对医生来说抗菌药物过敏表现出非常严峻的状况，因为临床上常过度诊断，而缺乏充分的过敏检查工作。儿科医生惧于此而选择广谱抗菌药物，增加了抗菌药物耐药的风险。因此，临床医生对可疑过敏患者应当进行全面过敏检查，合理使用抗菌药物。

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