编译/李媛

　　

11月初，一个9个月大的33周早产男婴来诊，主诉发热2天（体温38.3~38.8℃），伴多量流涕，近1日出现咳嗽、呼吸困难。患儿喂养良好，尿量正常，患儿4岁的姐姐患上呼吸道感染。查体：呼吸45次/分，无胸壁凹陷，双肺散在啰音，下一步你该怎么办？

留呼吸道合胞病毒、流感病毒病原检查

行胸片检查有无局部渗出

支持治疗：鼻腔吸引、退热、补液

行沙丁胺醇吸入试验

这是秋冬儿科医生常见的情景，秋冬病毒感染发病率增加。究其原因可能是因为冬季呆在室内时间更长、空气干燥，流感病毒等病原体在寒冷天气中更易存活。本例患儿临床诊断为细支气管炎，根据AAP的病毒性细支气管炎诊疗建议，正确答案为C，鉴别诊断详见下文。

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冬季哪些病毒感染成常客？

病毒性细支气管炎需不需要这些检查？

　　

呼吸道合胞病毒（RSV）是细支气管炎最常见的病原体，80%因细支气管炎住院的患儿病原体都是RSV。其他冬季多发病毒包括流感病毒、3型副流感病毒（PIV）、人偏肺病毒（hMPV）、腺病毒（Adv）、鼻病毒（RV）也可能导致细支气管炎。临床上通过病史和查体很难鉴别这些病原体。

　　

临床指南不建议常规检测病毒性细支气管炎病原体，因为病原体并不影响最终的治疗。PCR可以明确病原体，医院病例队列分析，为改进临床诊治常规用药提供资料。胸片也不是常规检查，因为肺部渗出既不能评价疾病严重程度，也不能用于诊断细菌双重感染。接下来，我们继续回顾冬季常见的呼吸道病毒感染的特点。

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呼吸道合胞病毒感染什么情况应该用利巴韦林？

呼吸道合胞病毒是每年冬季婴幼儿下呼吸道感染暴发最常见的病原体，主要通过鼻咽粘膜或结膜直接接触含有病毒的分泌物、飞沫、污染物等。儿童RSV感染的症状从轻度呼吸道症状到严重细支气管炎不等。一般表现为持续2-4天的低热、流涕、闭塞，之后出现咳嗽、呼吸过速、三凹征等。婴幼儿RSV感染的主流治疗是支持治疗、补液、呼吸道支持，不建议使用支气管扩张剂、激素、吸入高渗盐水等，因为这些治疗没有明确的疗效证据。利巴韦林是一种核苷类似物，小颗粒气雾剂可以用于治疗RSV感染。但是并不建议常规使用利巴韦林，因为其疗效不明、价格高、环境暴露可能导致不良反应。利巴韦林仅限于治疗严重免疫抑制患者的严重RSV感染，即使如此，其益处仍存在争议。

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流感病毒治疗和预防用药有讲究

流感病毒感染是儿童患病和死亡的主要原因之一。单纯流感病毒感染的症状主要有发热、寒颤、头痛、乏力、肌痛和干咳，也可能出现鼻塞、咽痛、中耳炎、肌炎，儿童还可能出现恶心、呕吐、腹泻等症状。高危流感病毒患者是指5岁以下儿童（特别是2岁以下儿童）、慢性病患者（如哮喘、镰刀细胞症、糖尿病、脑瘫、癫痫、发育迟缓等）、免疫抑制、重度肥胖（BMI≥40）。这些患者流感并发症的发生率高，包括双重细菌感染（主要为金黄色葡萄球菌、A型链球菌、肺炎链球菌）、心肌炎、脑炎、呼吸衰竭、休克、脓毒症样表现等。口服奥司他韦是目前唯一可以用于5岁以下儿童治疗和预防流感的药物。但是3月以下婴儿的药物代谢系统个体差异较大，不建议进行预防性用药。口服奥司他韦的生物利用度很好，吸收后经肝脏代谢为有效形态，血清半衰期6~10小时，经肾脏排泄。肾功能不全者需要调整用量。主要不良反应是消化道不适，例如恶心、呕吐和腹泻。吸入扎那米韦可以用于5岁以上儿童预防流感，以及7岁以上儿童治疗流感。吸入剂量的13%分布在气道和肺，起到局部抗病毒作用。大约4%~17%分布于全身，经肾脏排泄，肾功能不全者不需要调整用量。常见不良反应时支气管痉挛，有基础肺部疾病者风险更大，应该避免使用扎那米韦。

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副流感病毒

在副流感病毒中，最常见的类型是3型，1岁婴儿中有2/3都曾感染过PIV-3。目前还没有针对副流感病毒的疫苗，其治疗以支持治疗为主，尚无针对副流感病毒的药物。大多数副流感病毒感染可自限。

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腺病毒

腺病毒感染全年均可出现，但是在冬季和初春发生率更高。呼吸道腺病毒感染表现各异，从普通感冒到肺炎均可出现，可能引起咽炎/扁桃体炎、角膜结膜炎、喉炎、细支气管炎、中耳炎、肝炎、胃肠炎、脑膜炎、脑炎等。小婴儿和免疫抑制患者由于体液免疫较弱，更易出现严重感染。研究发现多种抗病毒药物对腺病毒的疗效均不强，包括西多福韦、利巴韦林等。

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人偏肺病毒

人偏肺病毒是一种副黏病毒，偏肺病毒感染的潜伏期为5-9天，可能导致上呼吸道和下呼吸道感染。需要注意的是，偏肺病毒可能导致神经系统症状，如热性惊厥、癫痫持续状态、脑病等。偏肺病毒感染的治疗以支持治疗为主，利巴韦林和寡克隆免疫球蛋白在体外有抗偏肺病毒的活性，但是尚无明确临床应用的证据。

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鼻病毒

鼻病毒是普通感冒最常见的病原体，大约占儿童和成儿上呼吸道感染的50%。鼻病毒感染一般只导致轻度的呼吸道症状。目前对于鼻病毒感染导致的感冒没有有效的治疗方法。疾病可自限，病程一般为5-7天，儿童可能延长为10-14天。

资料来源

AsifNoor,TheresaFiorito,LeonardR.Krilov.ColdWeatherViruses.PediatricsinReview;40;

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