白癜风的最初症状 http://m.39.net/pf/a_7696544.html
作者：徐奕胜单位：赣医院

案例经过

某日在镜检一位患儿（女，1岁，临床诊断：发热查因）血涂片时，发现白细胞数减低，部分粒细胞颗粒稍粗，可见空泡变性，血涂片报告如图1所示。

发热，儿童，白细胞数减低，心中大有疑问。查看该患儿血常规结果如图2所示，WBC3.2×10^9/L，中性粒细胞比率19.2%，淋巴细胞比率76.9%，单核细胞比率3.0%，嗜酸性粒细胞比率0.1%，嗜碱性粒细胞比率0.8%，RBC3.31×10^12/L，HGB82g/L，MCV79.4fL，PLT80×10^9/L。

除了白细胞降低之外，红细胞和血小板也降低，第一印象顿感不妙，会是它吗？如果是，我们必须了解到患儿更多的相关结果。

血沉（ESR）：正常，如图3。

风湿三项（ASO、RF、CRP）：正常，如图4。

生化结果：ALTU/L，ASTU/L，LDHU/L，TBIL55.9umol/L，DBIL47.2umol/L，TP49.0g/L，ALB30.9g/L，ALPIU/L，GGTU/L，TBA.78umol/L，IgA0.38g/L，IgG4.25g/L，铁蛋白（Fer）ng/ml（危急值），如图5、6。

血脂结果如图7，TG4.15mmol/L。

尿常规：干化学BIL+1、URO+1、白细胞+3、维生素C+2，如图8。

传染病8项（乙肝两对半、HCV、HIV、TP）：正常，如图9。

凝血五项（PT、APTT、TT、Fbg、D-D二聚体）：Fbg0.92g/L（危急值），D-D二聚体4.42ug/ml，如图10。

肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体：正常，如图11。

呼吸道病毒7项：正常，如图12。

有经验的老师看完上述结果，尤其是铁蛋白和纤维蛋白原均是危急值，加上高甘油三酯，相信早已心中有数，但需要确定的话，我们还需要再看看骨髓细胞学报告。

不久，患儿骨髓标本送检至检验科，对其染色镜检，可见吞噬红细胞、血小板和白细胞的噬血细胞，如图13。

骨髓报告如图14、15，考虑HPS早期形态学骨髓象。

图14

骨髓细胞学报告已确定噬血细胞综合征（HPS），一般而言，出现HPS的患儿发热天数会较多，此患儿是不是同样的发热久不退呢？

查阅病历发现，患儿因「发热10天」入院，最高体温39.3℃，热峰2～3个/日，无寒战、抽搐，偶有咳嗽，无鼻塞、流涕，无气喘、气促，无呕吐、腹泻。曾在外院就诊，发热症状未见改善，遂转诊至我院就诊。

查体：神志清，精神、反应尚可，营养不良，面色稍苍白。枕后及颈部可触及数个肿大淋巴结，较大约0.8×0.8cm大小淋巴结，无触痛，活动度可。腹平软，肝肋下3cm，脾左肋下2cm。

总结患儿病史：女，1岁，急性病程，现患儿发热第10天，大于7天，体温大于38.5℃，查体示颈部及枕后淋巴结肿大，肝脾大，查血常规示三系下降，铁蛋白ng/ml。目前不排除「噬血细胞综合征」，需完善骨髓穿刺检查等检查。

噬血细胞综合征（HPS）又称噬血细胞淋巴组织细胞增生症（HLH），于年最早报道，是由遗传性或获得性因素引起免疫紊乱，进而导致活化的淋巴细胞和组织细胞增生、以及组织器官非可控性高炎性反应的一组综合征。

根据《噬血细胞综合征诊治中国专家共识》（）诊断标准（HLH-）符合以下两条的其中一条即可诊断为HLH：

（1）分子诊断符合HLH：在目前已知的HLH相关致病基因，如PRF1、unc13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等发现病理性突变。

（2）符合以下8条指标中的5条：

①发热：体温＞38.5℃，持续7d；

②脾大；

③血细胞减少（累及外周血两系或三系）：血红蛋白90g/L，血小板×10^9/L，中性粒细胞1.0×10^9/L且非骨髓造血功能减低所致；

④高三酰甘油血症和/或低纤维蛋白原血症：三酰甘油3mmol/L或高于同年龄的3个标准差；

⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结里找到噬血细胞；

⑥血清铁蛋白升高：铁蛋白≧μg/L；

⑦NK细胞活性降低或缺如；

⑧sCD25升高。

关于HLH-诊断标准的补充说明：无论在儿童还是成人患者，HLH-诊断指南都是目前临床诊断HLH应该遵循的原则。新的检测手段将在HLH诊断中发挥作用。

结论

结合实验室结果（外周血三系降低、高甘油三酯、低纤维蛋白原血症、骨髓可见噬血细胞、铁蛋白显著升高），加上患儿临床症状（发热10天，体温大于38.5℃，持续10天，肝脾大），诊断HPS成立。

后续追踪

临床积极进行丙种球蛋白、甲强龙免疫调控等措施，半月后复查骨髓细胞学，未见吞噬白细胞的噬血细胞，却可见吞噬红细胞和血小板的吞噬现象。

特别说明：我们一般认为的噬血细胞是指吞噬有核的细胞，而吞噬血小板和红细胞我们只认为是吞噬现象。由于各个实验室或有不同标准和看法观点，在此仅供参考。

案例分析

（1）患儿的情况依旧不容乐观。自己疑惑的是，既然患儿已早发现、早诊断、早治疗，为何效果会比较慢呢？

查阅资料可知，部分噬血细胞综合征（HPS）与染色体缺陷有关，属于原发性（家族性）；非遗传性HPS常继发于感染、恶性肿瘤和自身免疫疾病。近年来，HPS的发病率明显上升，每30万出生婴儿中约有1～个，且有地域差异。

半数以上的继发性HPS与恶性肿瘤相关（52%），感染次之（34%），免疫紊乱和原发性HPS分别占8%和6%。HPS可以表现为某一因素触发，但随着疾病进展，其他因素叠加可加重病情恶化。

由于恶性肿瘤相关噬血细胞综合征见于急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等，以非霍奇金淋巴瘤和急性白血病最常见，但我们血涂片及骨髓细胞并未发现，故可排除，综合分析考虑患儿或为感染因素诱发，且病情拖延时间较长，导致的难以治愈。

（2）对于本案例患儿，淋巴细胞比率升高，发热、淋巴结肿大、肝脾大的症状，很容易误导形态人员往传染性单核细胞增多症（IM）方向考虑，但我们在镜检时仅可见2个异型淋巴细胞，当时便排除IM可能性，且患儿临床症状也无咽峡炎。

可随着后期追踪发现，隔几日后患儿EB-DNA为1.91×10E7，参考值＜10E3，即EB-DNA阳性结果。

结合继发性HPS有细菌感染、病毒感染（EBV，HBV，CMV），自身免疫性疾病（SLE），MDS，肿瘤等,其中以病毒感染最为常见（EBV），故本案例，符合EB-DNA导致的HPS。

（3）儿童发热时间长伴随外周血三系或两系降低，同时铁蛋白升高显著及低纤维蛋白原血症、高甘油三酯，需警惕噬血细胞综合征的可能性，做到早发现、早诊断、早治疗，为患儿及临床争取最佳的诊疗时间。

总结

该案例由我们从血涂片出发，结合患儿发热、三系降低，怀疑噬血细胞综合征，再查询患儿相关结果，进一步高度怀疑HPS可能性，最后结合骨髓细胞学报告及临床病例特征，最终确定了HPS。

多一点思考，多一种猜想与验证，即便是看似平凡无奇的工作也可以多姿多彩。

[1]噬血细胞综合征中国专家联盟，中华医学会儿科学分会血液学组。噬血细胞综合征诊治中国专家共识[J]中国医学杂志，,98(2):91-95

[2]林果为，王吉耀，葛均波。实用内科学第15版[M].北京，人民卫生出版社，:-