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病历介绍

作者：田利远，孙慧等（医院重症监护科）

来源：中华儿科杂志年3月，第48卷第3期

患儿男，3个月。因“腹泻5d，尿量减少伴颜面、下肢水肿4d，无尿1d”，于年12月31日20时入院。

入院前5d患儿无明显诱因出现腹泻，黄色便，日4次，有奶瓣及黏液，量不多，无呕吐，精神和吃奶均可，尿量正常，无发热。次日出现尿量减少，呕吐3次，呕吐物为胃内容物。量少，多睡，颜面、下肢水肿，3d医院，检查肾功能：尿素5.14mmol／L，肌酐μmoL／L，血压高(具体不详)，给予“头孢美唑、硝普钠、利尿剂”等治疗3d，仍腹泻。检查腹部B超，提示双肾偏大，双肾轻度积水，双侧输尿管上段扩张，入院前1d出现无尿，全身浮肿明显加重。

T36.1℃，R54次/min，P次/min，BP95/82mmHg神清，全身皮肤苍黄，未见出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颜面及眼睑浮肿，咽部充血，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哕音，心率次/min，律齐，心音有力，二尖瓣听诊区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，腹膨隆，肝肋下3cm，质中，边钝，脾未触及，肠鸣音存在。腹壁两侧、阴囊、阴茎、双前臂及双下肢非凹陷性水肿。四肢肌张力高，巴氏征阳性，克氏征、布氏征阴性。

患儿系第l胎，第1产，孕32周因母亲产前体检发现羊水少，于年9月27日，经阴道催产娩出，无胎膜早破，羊水清，胎盘、脐带无异常。阿氏评分1min7分，5min10分，出生体重1.16kg。

患儿生后呻吟、呼吸困难、口吐白沫，无抽搐，以“早产儿、低出生体重儿、新生儿肺炎”医院新生儿科。根据临床经验用药，首日给予头孢吡肟次日换用亚胺培南抗感染，检查头颅超声提示双侧脑室略宽，左侧3.9mm，右侧3.5mm，未进行腰椎穿刺检查。入院第4天患儿腹胀加重，加用甲硝唑，共使用抗生素8d。10月7日患儿反应差，血常规白细胞及CRP高，给予头孢哌酮舒巴坦联合万古霉素抗感染(共7d)，行血培养。10月9日，单次血培养结果为白色念珠菌感染，给予氟康唑治疗(14d)复查血培养阴性，lO月15日，复查血常规患儿再次出现白细胞及CRP高(超敏C反应蛋白21.65mg/L；白细胞53.1×10^9/L)，给予加用头孢哌酮舒巴坦抗感染9d，复查血常规白细胞下降，但一直未正常，给予补充白蛋白、丙种球蛋白、静脉营养、输血等支持治疗。停用抗生素10d，复查血培养阴性后出院，出院时患儿精神吃奶睡眠均好，无发热，体重g，共住院治疗38d。

患儿生后38d医院提供“多美滋”及“澳优”奶粉喂养，出院后因母乳不足，以自购多美滋奶粉喂养约1周，此后以母乳喂养为主，期间服用半袋伊利奶粉。未添加饮料和辅食。

母亲年龄25岁，无妊高征、糖尿病、无病毒感染史，其母血型及其父血型均为A型。自诉曾服用数种奶粉，品牌提供不确切。

入院诊断：(1)急性肾功能衰竭；(2)腹泻病；(3)泌尿系结石？12h尿量28ml。血常规：WBC：31×10^9／L，GR％80.1％，LY％18.7％，Hb91.0g/L，PLT×10^9／L，大便常规未见异常，大便培养阴性，电解质Na+.5mmol／L，K+6.10mmol／L，肾功能：UR(尿素)10.13mmol／L，Cr(肌酐)μmol／L，血气分析提示代偿性代谢性酸中毒。血清蛋白：总蛋白59.4g／L，白蛋白34.0g／L，前白蛋白30mg/L，球蛋白25.40g/L，A/G1.34，肝功能正常。心肌酶：CKU／L，CK-MB24U/L。C一反应蛋白(CRP).1mg/L，凝血三项：PT60s，TT23.1s，APTT44.0s。

1月1日B超示：双肾大，实质回声增强、双肾盂分离；双输尿管强回声、右输尿管全程扩张、左输尿管上段扩张，腹腔积液。1月2日腹腔CT：双肾积水，双侧输尿管扩张，左侧输尿管结石。膀胱内结石不除外。考虑泌尿系结石所致肾后性梗阻性肾功能衰竭。限制液体入量，予硝普钠降血压、利尿合剂(呋塞米、多巴胺、胰岛素)等治疗，头孢三嗪抗感染。人院后2d患儿尿量增多，颜面、眼睑浮肿减轻，腹壁、阴囊、下肢水肿仍明显，肾功能、电解质改善，泌尿系超声提示右侧输尿管梗阻解除，但发热，精神反应不佳。导尿管内可见漂浮状絮状沉淀。尿常规检查可见真菌。

入院后6d，患儿间歇发热，体温最高39.6℃，数次肾脏超声提示左侧输尿管结石伴梗阻。头颅CT提示双侧大脑半球多发钙化点，幕上脑室扩张，脑积水，脑外间隙增宽。脑脊液常规生化均正常，涂片：革兰染色、抗酸染色、墨汁染色阴性，肾脏cT提示双肾肿大，肾周脂肪间隙模糊，左侧输尿管上段扩张。

请讨论，该患儿最可能的诊断是什么，如何治疗。

答案及相应讨论将于下期公布，敬请期待！

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