来源:鹊朝

年，国务院成立国家医疗保障局（简称国家医保局），国家医保局的成立是医保制度顶层设计在体制上的重大变革，是医疗保障制度的职责、职能和功能在组织架构上新的定位，符合新时期、新形势和新目标下国家医保制度发展目标的需要。

而国家医保局也不负众望，在成立后短时间内出台了一系列的医疗改革政策，推行了许多改革试点，如DRGs试点、DIP试点、长期医疗保险试点、基金监管信用体系建设试点、基金监管方式创新试点、医保智能监控示范点，而这些对于医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革有巨大促进作用，更好的保障人民群众就医需求、减轻了“看病难，看病贵”的问题。接下来就让我们一起看下都有哪些改革试点。DRGs试点

住院按照病种付费（DRGs）是医保局支付方式的一大改革举措，DRGs医院的管理策略和医生诊疗方案的制定。目前国家DRGs试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走战略进行。首先，DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径。然后，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范。最后，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

试点名单：

DIP试点

区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）年10月19日，国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》。按照《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔〕45号）要求，根据各省（区、市）医疗保障局自愿申报的情况，确定了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单，现予印发。相关省级医保局要加强指导，督促试点城市医保局加强组织领导，明确责任分工，全面落实试点任务和要求，确保取得实效。

试点名单：

长期护理保险试点

年9月28日下午，国家医疗保障局召开扩大长期护理保险制度试点动员部署视频会，就贯彻落实《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔〕37号）有关工作进行动员部署。《征求意见稿》对有关长护险制度的工作目标、基本政策、以及管理服务等方面做出了进一步明确，并明确长护险将作为继养老、医疗、工伤、失业、生育五项之后的第六个社保独立险种，并在原来15个试点城市的基础上，按照每省1个试点城市的原则，将试点范围扩充为30个城市，试点期限两年。

试点名单：

年8月1日，国家医保基金监管信用体系建设试点工作启动会在温州召开。此次会议召开，意味着此前国家医保局发布的《关于开展医保基金监管两试点一示范工作的通知》文件后，试点工作经前期筹备后将正式开展。

基金监管方式创新试点（一）引入社会力量参与监管积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，充分发挥专业技术支持作用，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，实现基金监管关口前移、高效、精准。（二）构建部门联动监管机制加强与卫生健康、公安、市场监管、药监等部门协作，进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制；建立健全联合行动、“一案多查”、“一案多处”工作机制，规范工作流程；统筹推进基金监管重大行动开展、重大案件查处等工作，实现基金监管全链条无缝衔接。（三）其他创新监管方式由各试点地区结合实际自行探索。试点名单：基金监管信用体系建设试点

（一）建立基金监管信用评价指标体系

探索基金监管信用体系建设路径，重点探索基金监管信用体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评价和结果应用等内容。

（二）建立定点医药机构动态管理机制

建立健全定点医药机构分级管理制度和医保医师、医保药师积分管理制度等，探索建立定点医药机构综合绩效考评、末位淘汰等管理机制，把建立健全管理制度和机制、履行服务协议、规范合理使用医保基金、绩效考核等情况，作为对定点医药机构、医保医师、医保药师考核评价的重要依据，将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作相关联。

（三）推进行业自律

鼓励公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师、药师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

（四）推进联合惩戒

积极推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。

试点名单：

医保智能监控示范点

（一）提升智能监控功能。

针对欺诈骗保行为新特点，完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库，进一步完善不同规则库，比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等，提高智能监控的覆盖面和精准度。

（二）丰富智能监测维度。

在开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点的地区和开展基于大数据的病种分值付费的地区，运用智能监控系统，加强对临床行为的过程监控，丰富大数据分析比较维度，提升监控效果；推广视频监控、人脸识别等新技术应用，开展药品进销存适时管理，完善医保基金风控体系。

（三）建立省级集中监控系统。

基于全国医疗保障信息系统建设试点工作，探索在省级集中模式下统一开展智能监控工作，不断提升监控效能。

试点名单：

小结：

合理高效的医保支付机制是保障人民群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。而医保基金的不合理使用，造成了大量医保基金的浪费和贪污腐败的产生，国家医保局为了加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全，按照《国家医疗保障局关于做好年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔〕14号）要求，出台了国家医保局基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点名单和工作方案。

随着试点改革的不断深入，相信在不久的将来，每一笔医保基金都能得到合理的使用，让每个人都能从中受益。

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