古稀老人反复发烧

日前，微岩医学接收了一例肺泡灌洗液样本，患者已74岁高龄，一年前诊断为“肺鳞癌Ⅳ期”，经6次化疗后肿瘤稍缩小。

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一个月前，患者感冒，出现咳嗽、白色泡沫痰、伴发热，到医院就诊。

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考虑“阻塞性肺炎”，予以“舒普深+万古霉素+氟康唑”抗感染治疗，患者仍发热。后使用激素，患者体温正常出院。

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出院后再次出现间断性发热，口服激素效果不理想，为求进一步治疗再次入院。

2迁延不愈竟是因它

入院后为明确病原学诊断，送检肺泡灌洗液样本进行mNGS检测，报告如下：

报告中占主要优势的是脓肿分枝杆菌，属于非结核分枝杆菌（non-tuberculousmycobacteria，NTM）。

如临床未预判到NTM这类生长较慢的病原，常规培养48h即报阴，很容易造成漏检。

而报告中采用的mNGS技术，无需预设，不受培养标准操作方法的限制，可快速检测出NTM。

脓肿分枝杆菌病原简介

非结核分枝杆菌是分枝杆菌属内除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。迄今为止，共发现种NTM和13个亚种，大部分为腐物寄生菌，仅少部分对人体致病。

脓肿分枝杆菌属于快速生长分枝杆菌，培养3~5日内可出现肉眼可见的菌落，多数在1周内即生长旺盛。本群可引起人类疾病的还有偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌、河床分枝杆菌等。

形态及染色菌体细长，稍弯曲，两端钝圆。革兰氏染色不易着色，抗酸染色强阳性。图1??????图2备注：图1：快速生长分枝杆菌纯培养的镜下形态（抗酸染色）；图2：快速生长分枝杆菌纯培养的镜下形态（革兰染色）。培养特性脓肿分枝杆菌生长温度为25~45℃。在血琼脂平板上35℃培养18~24h，形成针尖大小、肉眼不易看到的菌落，一般48h后可见光滑、湿润的白色小菌落。??????在罗氏培养基上需培养3~5日方可见到菌落。菌落多为粗糙型、不透明、乳白或米黄色。图3????图4备注：图3：快速生长分枝杆菌在血琼脂平板上的菌落特征（48h）；图4：快速生长分枝杆菌在罗氏固体培养基上3~5日的菌落特征。生化反应

耐热触酶、对硝基苯甲酸、噻吩-2-羧酸肼试验均为阳性，硝酸盐还原试验不定。

鉴别要点

本菌特征：生长速度快，培养18~24h形成针尖大小的菌落，抗酸染色阳性，革兰染色着色不均匀。

与缓慢生长分枝杆菌鉴别：培养7日内(最快18~24h)肉眼可见单个菌落则为快速生长分枝杆菌，培养7日以上肉眼可见单个菌落则为缓慢生长分枝杆菌。

与诺卡菌的区别：快速生长分枝杆菌抗酸染色强阳性，诺卡菌抗酸染色弱阳性。

与麻风分枝杆菌区别：快速生长分枝杆菌人工培养基上生长，麻风分枝杆菌则不能。

药敏试验的药物种类选择

必选抗菌药物名称：阿米卡星、头孢西丁、环丙沙星、克拉霉素、多西环素（或米诺环素）、亚胺培南、利奈唑胺、莫西沙星、复方磺胺甲噁唑、妥布霉素。

要点提示

城市供水系统通常使用含氯制品进行杀菌，因此供水系统中能耐受氯的菌就成为最重要的致病菌，其中就包括NTM。NTM具有易于形成生物膜、耐饥饿、耐极端温度的特点，决定了其能够在水中长期存活。

快速生长分枝杆菌在实验室的分离率很低，主要因为痰样本、尿样本和无菌体液样本在培养时，48h未见致病菌生长就会报阴性，而此菌需继续培养至72h，甚至更长时间，才有可能发现。

快速生长分枝杆菌主要引起呼吸系统疾病，症状类似结核。

脓肿分枝杆菌常存在于自来水中，医院内感染暴发。该菌也可散发引起术后、中心静脉插管、动脉插管一起透析导管所致的菌血症。

《国家抗微生物治疗指南》推荐治疗方案

皮肤：克拉霉素mgpobid，疗程6个月。

肺/播散性：根据病情或药敏，选择静脉抗菌药物治疗（阿米卡星和亚胺培南/西司他丁、头孢西丁、替加环素）。

外科切除有助于皮下脓肿病例的治疗，可作为辅助手段。

备注：脓肿分枝杆菌对阿米卡星、克拉霉素、头孢西丁、氯法齐明、头孢美唑。氟喹诺酮类、亚胺培南/西司他丁、阿奇霉素、环丙沙星、多西环素、米诺霉素以及替加环素敏感。已有对克拉霉素耐药报道。

心得体会

随着医务工作者对疾病认识的提高、菌种鉴定技术的进步以及免疫缺陷性疾病和免疫抑制剂使用增多等因素，临床观察到的与条件致病菌相关的疾病呈明显增多趋势，疾病谱的不断变化也对临床检测技术提出了更高的要求。

mNGS技术具有无需预设、样本直检、超广谱扫描、灵敏度高等显著优势，这一技术的加入，是从另一个维度对现有微生物鉴定手段的重要补充，在帮助临床解决更多的疑难未知感染病例方面具有无可争辩的价值，或将重写感染性疾病的病原谱，给感染性疾病的诊疗带来一个全新的视角！

参考文献

1.王辉等译.《临床微生物手册》[M].北京：中华医学电子音像出版社,.

2.李凡等.《医学微生物学》第9版[M].北京：人民卫生出版社，.

3.胡必杰等译.《哈里森感染病学》中文第一版[M].上海：上海科学技术出版社，.

4.国家卫生计生委医政医管局，国家卫生计生委合理用药专家委员会联合组织编写.《国家抗微生物治疗指南》[M].北京：人民卫生出版社，.

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