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近日，国家医疗保障局颁发文件《国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（医保发〔〕45号）（以下简称《指导意见》）。认真阅读文件后，认为《指导意见》针对如何更好开展“互联网+”医疗服务医保支付工作，回答了三个问题：一是医疗机构需要具备什么资格和条件？二是哪些医疗服务项目可以给予医保支付？三是如何进行医保结算？下面我们一一分析。

一、“互联网+”医疗服务医保支付需要具备什么资格和条件？

1.资格

《指导意见》明确规定了“互联网+”医疗服务协议管理的范围，包括两类：

第一类是已经开展“互联网+”医疗服务的医疗机构。可以通过其依托的实体医疗机构，自愿向所在统筹地区医保经办机构申请签订“互联网+”医疗服务医保补充协议。

第二类是实体医疗机构为非定点医疗机构。可在申请签订医保定点协议的同时，一并申请“互联网+”医疗服务补充协议。

2.条件

申请“互联网+”医疗服务医保补充协议的医疗机构应具备以下基本条件。

一是具备与国家统一医保信息业务编码对接的条件，以及药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施、疾病病种等基础信息数据库。

二是具备与医保信息系统数据交换的条件，结合全国统一医保信息平台建设，实现医保移动支付，能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据。

三是依托医保电子凭证进行实名认证，确保就诊参保人真实身份。

四是能够完整保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。

五是能够核验患者为复诊患者，掌握必要的就诊信息。

医院信息系统应能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务。

二、哪些“互联网+”医疗服务可以给予医保支付？

1.权力归属

《指导意见》明确了总体原则，要求地方医保管理部门，根据当地医保政策和提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构的服务内容确定支付范围。

2.支付范围

《指导意见》明确了目前医保支付的范围，包括：

（1）复诊费用。参保人在本统筹地区“互联网+”医疗服务定点医疗机构复诊并开具处方发生的诊察费和药品费，可以按照统筹地区医保规定支付。

（2）病种范围。各地可从门诊慢特病开始，逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围。

其中，个人负担的费用可按规定由职工医保个人账户支付。提供药品配送服务的费用不纳入医保支付范围。

（3）新增项目。对于医疗机构申报的新增“互联网+”医疗服务价格项目，各地要坚持以结果为导向、反映资源消耗规律、线上线下合理衔接的原则，加快受理审核，科学确定项目名称、服务内容、计价单元、收费方式等，为跨机构合作开展服务、分配收入提供政策依据。

（4）支付标准。定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务，医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付。

（5）复诊发生的外购处方。《指导意见》提出，支持“互联网+”医疗复诊处方流转。

根据医疗行为发生地点，包括两类情况：

第一类是统筹区域内。定点医疗机构外购处方信息与定点零售药店互联互通，有条件的统筹地区可以依托全国统一医保信息平台，加快推进外购处方流转相关功能模块应用，便于“互联网+”医疗服务复诊处方流转。

第二类是统筹地区间。也会探索开发相关功能模块互认功能，实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。

三、“互联网+”医疗服务医保费用怎么结算？

1.明确医保结算对象

《指导意见》对医保结算的对象作出明确规定，包括两类：

一类是统筹地区内发生的医疗费用。符合规定的“互联网+”医疗服务诊察费以及在提供“互联网+”医疗服务的机构或其指定的第三方机构发生的药品费，按规定应由医保基金支付的部分，由统筹地区医保经办机构直接与实体定点医疗机构结算。

一类是统筹地区间发生的医疗费用。“互联网+”医疗复诊处方流转至本统筹地区定点零售药店发生的药品费用，按规定应由医保基金支付的部分，由统筹地区医保经办机构与定点零售药店结算。

2.纳入总额预算

提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构，其总额预算纳入实体定点医疗机构统一管理。总额预算的计算因素应考虑“互联网+”医疗服务发生的医疗费用和药品费用。

3.门诊费用异地直接结算

结合门诊费用直接结算试点，参照《国家医疗保障局财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(医保发〔〕40号）规定的异地就医结算流程和待遇政策，探索“互联网+”医疗服务异地就医直接结算。

另外，文件还提出“互联网+”医疗服务监管措施，预防各种违规行为发生。

值得注意的是，《指导意见》虽然是对“互联网+”医疗服务医保支付方式进行明确规定，但若换个角度，可以认为《指导意见》更是促进了“互联网+”医疗服务模式的“规范”和“创新”。一方面，借助医保支付，规范“互联网+”医疗服务机构建设。比如开展“互联网+”医疗服务机构需要具备良好的信息管理能力，需要建设完善的患者信息管理系统。另一方面，开展医保支付，可以有效促进“互联网+”医疗服务模式的创新。比如医保互联互通下的异地门诊费用结算业务。

希望通过《指导意见》落地，推动医保支付不断走向成熟，同时也促进“互联网+”医疗服务模式的不断规范和创新，形成两者有效互动，最终实现从“医疗+互联网”模式向“互联网+医疗”模式的转变。

来源：医学界智库

作者：戴丁荣